背景

• 孕期和产后发生血栓栓塞症的风险比未怀孕女性高 4 - 5 倍
• 约 80% 的孕期血栓栓塞事件为静脉血栓，每 1000 名孕妇中患病率为 0.5 - 2.0
• 静脉血栓栓塞是美国孕产妇死亡的主要原因之一，占所有孕产妇死亡的 9.3%
• 深静脉血栓和肺栓塞统称为静脉血栓栓塞

妊娠相关变化与血栓形成

• 生理和解剖变化增加风险，如高凝状态、静脉淤滞增加、静脉流出减少等
• 改变凝血因子水平，导致血栓形成状态增加
• 孕期深静脉血栓更易累及左下肢且更靠近近端

风险因素

• 个人血栓病史：复发静脉血栓风险增加 3 - 4 倍，15 - 25% 的孕期静脉血栓为复发事件
• 血栓形成倾向：20 - 50% 孕期和产后发生静脉血栓的女性存在此问题
• 其他因素：妊娠和分娩的生理变化、剖宫产、肥胖、高血压等

妊娠期抗凝药物

肝素类化合物

• 不通过胎盘，孕期使用安全
• 孕期半衰期短、血浆峰值浓度低，常需更高剂量和更频繁给药
• 低分子肝素比普通肝素更可靠、易给药，不良反应少

华法林

• 与胎儿有害影响有关，尤其是孕早期暴露
• 机械心脏瓣膜孕妇可考虑，但需多学科治疗

口服直接凝血酶抑制剂和抗 Xa 抑制剂

• 孕期和哺乳期应避免使用，因缺乏安全性数据

临床考虑与建议

风险评估

• 询问个人和家族血栓病史
• 妊娠早期或孕前进行静脉血栓栓塞风险因素评估，必要时重复

预防性抗凝治疗

• 缺乏足够证据指导常规药理预防性抗凝治疗，应个体化

诊断

深静脉血栓

• 常见症状为肢体疼痛和肿胀，小腿周长差异 ≥ 2 cm 提示可能
• 推荐初始检查为近端静脉压迫超声

肺栓塞

• 诊断类似非孕妇，可选用通风 - 灌注扫描或 CT 血管造影

有既往静脉血栓栓塞史女性的评估

• 检测抗磷脂抗体和遗传性易栓症

抗凝治疗候选人

• 急性静脉血栓栓塞孕妇、有血栓病史或高风险女性

抗凝治疗的给药

• 急性血栓栓塞或高风险女性推荐调整剂量的抗凝治疗
• 低分子肝素每日 1 - 2 次，普通肝素至少每 12 小时一次

肝素过敏或肝素诱导的血小板减少症的抗凝剂选择

• 咨询血液科医生，可选用磺达肝癸钠

新诊断静脉血栓的管理

• 开始调整剂量的皮下低分子肝素治疗

孕期抗凝治疗的监测

• 调整剂量的低分子肝素治疗时，是否调整剂量尚不明确

分娩前后抗凝治疗的管理

• 根据产科指征决定分娩时间，考虑抗凝需求和患者偏好
• 按规定时间停用低分子肝素或普通肝素，可转换为普通肝素
• 遵守关于神经轴向麻醉的指南和决策支持

肝素逆转

• 硫酸鱼精蛋白可逆转普通肝素，对低分子肝素逆转效果较差
• 剂量依用药类型和途径而定
• 很少需要逆转，预防剂量肝素无需逆转
• 暂停抗凝治疗女性推荐使用气动压迫装置

剖宫产患者VTE预防

• 剖宫产使VTE风险约增加四倍，但正常患者风险仍低
• 建议术前使用气动压迫装置，术后早期活动
• 应进行风险评估，有额外风险因素者可联合使用气动压迫装置和低分子肝素
• 有抗凝禁忌者，产后机械预防优于无预防
• 高血栓风险女性可联合使用低分子肝素和机械预防
• 部分高风险患者出院后应预防至少6周
• 极高复发性VTE风险女性可考虑放置可回收腔静脉滤器

产后抗凝治疗恢复时间

• 最佳恢复时间不明
• 顺产4 - 6小时、剖宫产6 - 12小时后恢复抗凝可减少出血并发症
• 神经阻滞麻醉后至少24小时、导管拔除后4小时再开始低分子肝素治疗
• 如需更快恢复，可使用静脉肝素
• 使用气动压迫装置直至患者可活动且恢复抗凝治疗

产后抗凝管理

• 需超6周抗凝治疗女性，非哺乳期可过渡到华法林或直接口服抗凝剂
• 用华法林女性应先用调整剂量肝素桥接
• 机械心脏瓣膜女性，产后24小时恢复华法林并用肝素重叠
• 无机械心脏瓣膜且需超6周抗凝者，出血风险降低后换口服抗凝剂
• 需6周抗凝者，多选择继续使用低分子肝素
• 华法林、低分子肝素和普通肝素可用于母乳喂养女性

推荐与结论总结

基于A级证据

• 疑似新发DVT，首选近端静脉压迫超声检查

基于B级证据

• 妊娠首选肝素类抗凝剂
• 低分子肝素优于普通肝素
• 顺产4 - 6小时、剖宫产6 - 12小时后恢复抗凝减少出血
• 华法林、低分子肝素和普通肝素可用于母乳喂养

基于C级证据

• 有血栓史未全面评估者应检测相关指标
• 急性血栓或高血栓风险女性需调整剂量抗凝
• 产后恢复抗凝时使用气动压迫装置
• 各单位应有相关抗凝和麻醉方案
• 根据方案分娩前可将低分子肝素换为普通肝素
• 预防性低分子肝素产妇，分娩或剖宫产至少12小时前停药
• 剖宫产女性术前用气动压迫装置，术后早期活动
• 各机构应系统采用风险评估方案

更多信息

• 美国妇产科医师学会提供相关资源